旧版玛雅会员注册:肾海探骊论坛(第8期) 从风论治肾脏病的思路与方法

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从风论治肾的思路与方法

风邪为六淫之首,百病之长,是中医病因病机学说的重要内容?!痘频勰诰芬皇橹卸啻β奂巴夥缰虏?,《伤寒杂病论》中也有许多与外风相关的论述。唐宋之后医家又发“内风”致病之说。近年来,在肾脏病临床上有关“伏风”的论述受到诸家重视,从而使风邪致病理论日趋完善。在肾脏病的发生、发展、预后和转归中,风邪发挥着极其重要的作用,从风论治已成为中医治疗肾脏病的重要方法。所以本期肾海探骊论坛特邀国内肾病领域的中医、中西医结合专家周静威、孙万森、郭立中、陈洪宇、刘伟敬和刘玉宁教授就风邪的概念、致病特点、在肾脏病临床上所表现的特点和治疗方法进行探讨。本次论坛由刘玉宁教授主持。

1.风邪之概念

刘玉宁教授认为,风分内外,外风即六淫之风。风为春季主气,但四时皆可有风,凡能致人生病之风则称为“风邪”,它是导致外感疾病极其重要的因素。风邪外袭多从皮肤肌表而入,从而产生外风病证。风邪又是导致内伤病证的元凶,《素问·风论》强调:“风中五脏六腑之俞,亦为脏腑之风。”并论述了不同时令之风各以其时伤脏而引起的五脏风,如“以春令甲乙伤于风者为肝风……以冬令壬癸中于邪者为肾风。”似可作为风邪导致内伤病的确证。“内风”即风从内生,是由于脏腑阴阳失调、气机升降失常、气血运行逆乱而产生的一种病理状态。而肾病之“伏风”多由外感、内生之风伏于肾络,久羁不去,邪正相持,伏而不出,常“因加而发”,故称伏风。由于风为阳邪,善动不居,尽管肾络之络体细小、络道狭窄迂曲,亦难以在肾络之中隐匿伏藏。临床上风必与凝滞、收引之阴寒之邪相兼,或与水湿、痰饮、瘀血等有形之邪结合方能成为伏风,即《金匮要略心典》所谓:“无形之邪入结于里,必有所据,水、血、痰、食皆邪薮也。”

刘伟敬教授认为,“风”的产生与体内的“压力差”、“气温差”有关,且与肾络关系密切。因为肾络细小迂曲,蜿蜒盘旋,内行气血,一旦人体阴阳失衡,气血失调,极易于肾络中产生“压力差”、“气温差”,导致风邪内生。而风邪内生主要责之于“虚”和“瘀”,二者都可导致络脉内形成“压力差”,从而产生感官上的“风”。肾脏病风邪的产生主要有血瘀生风、气虚生风、精亏生风、津停生风、气郁生风、风伏肾络、外风扰络,引动内风等七方面因素。

2.风邪致病之特点

周静威教授认为,风邪致病的特点主要有二:一是“风为百病之长”,二是“善行而数变”。风为诸病之源,杨上善曰:“百病因风而生,故为长也,以因于风,每为万病,非唯一途,故风气以为病长也。”风为六淫之首,六淫之邪大多挟风而至,风在四季中无时不有,故多挟他邪而致病。风为百病之先,李念笺云:“长者,始也”,风为百病之长,亦为百病之始。风性百变,《内经》云:“至其变化,乃为他病也,无常方,然致有风气也”,明确点出风性善变这一特征。风邪易袭阳位,风性清扬开泄,故风邪为患,多见头面、肌表及腰背等阳位病变。风性动而不居,经云:“风胜则动”,凡风胜的疾病,临床多见眩晕、震颤、瘙痒、抽搐及尿浊等症。

孙万森教授根据《素问·风论》中有关风的论述,概括提炼出风邪致病的特点为“主动性”、“多变性”及“领导性”。“主动性”体现在风性善行,易于主动侵犯人体导致疾??;“多变性”体现在风性数变,同为风邪侵入人体,但所致疾病各异,临床变化多端;“领导性”体现在“风为百病之长”,六淫伤人,风邪当先,兼夹诸邪为患。风因此“三性”而成为肾脏病的动因。

3.风邪与肾脏病的关系

周静威教授指出,风邪与肾脏病的关系,可以从外风伤肾、内风动肾、风伏肾络、内外合风四个方面来认识。外风伤肾,主要体现在水肿一症。水肿作为肾脏病最典型的症状之一,见于多种肾脏病,常与风邪侵袭有关。风邪导致水肿,一由水因风起,经云:“水始起也,目窠上微肿,如新卧蚕之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣”是也;二由风遏水阻,经云:“风之伤人也……风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄”是也;三由风水相搏,外风伤人,肺先受邪,金为水母,母病及子,肺肾同病,而成风水是也。内风动肾,一由风邪内扰,干扰肾水,引动相火,形成肾风;二由风邪扰肾,气化不利,导致水湿不运;三由风邪内搅,肾失封藏,清浊相混,而成溺浊、尿血。风伏肾络,一由外风入里,日久入络,潜伏于肾;二由肾病日久,络脉空虚,风邪乘虚侵袭,隐而未发,伏于肾络;三由久病入络,肾络“微型癥瘕”形成,导致络脉不通,失于濡养,血虚生风。内外合风,总由内风潜伏肾络日久,再感外风,内外相引,导致病情反复,终成疴疾。

孙万森教授认为,临床上风邪伤肾多夹他邪,但体质决定着合邪的易感性,如太阳及少阴体质者易感风寒之邪,太阴体质者易感风湿之邪,少阳体质者易感风热之邪,厥阴体质者易感风湿寒热之邪。肾病患者多是复杂性体质,感受不同合邪易出现不同的继发性疾病,如风邪夹湿者易继发结缔组织病,风邪夹火者易继发上呼吸道感染,风邪夹火夹湿者易继发皮肤病变。此外,肾脏病有四大“风证”,第一“证”是泡沫尿。第二“证”是颜面浮肿,甚者头皮亦肿。第三“证”是蛋白尿,蛋白尿虽然是一个实验室检测出的指标,但其产生与机体受风有关。第四“证”是肾病的反复性。至于风邪入肾的途径,孙教授提出以下几条:(1)从皮肤阳络而入。如肾风有多汗恶风之状,乃营卫不和,风邪从皮肤而入,引致风水。(2)从太阳经而入?!渡撕硬÷邸吩疲?ldquo;风为百病之长,中于项,则下太阳,甚则入肾……”。(3)从各脏络传入,风邪内袭,藉由脏络之联系传变于肾。风邪从各种途径入肾之后,由于体质的个体差异性及合邪性质的不同,会出现不同的临床情况。孙教授将其大致分为风寒肾病、风热肾?。ò缭锓缁穑┘胺缡霾?个基本类型。风寒肾病多见于太阳体质或少阴体质,风热肾?。ê缭锓缁穑┒嗉谘裘?、少阳体质,风湿肾病多见于太阴体质。

郭立中教授指出,肾炎蛋白尿多由外感风邪诱发或加重,除外风作用外,伏风亦扮演一定角色。肾炎蛋白尿虽未见于古籍,但与《黄帝内经》论及的“肾风”、“风水”等病证极为类似。本病初期多以面部浮肿,尤其眼睑浮肿为特征,后期渐及四肢,出现全身浮肿。风性轻扬,易袭阳位,头为诸阳之会,故外风袭人常侵犯头面部而成浮肿,这与肾炎蛋白尿初起见头面部浮肿不谋而合。此外,风邪常贯穿肾炎蛋白尿的始终,即使发展到尿毒症阶段,依然可见风动之症,如面肢浮肿、血压升高、肌肤瘙痒、痉厥抽搐等。

陈洪宇教授以肾风病为切入点,将其病因病机定为风湿扰肾,理由有四:其一,《黄帝内经》三篇涉及肾风病的论述都显示肾风病具有“水湿肿满”的征象,审证求因,则为风湿;其二,《华氏中藏经》、《诸病源候论》、《太平圣惠方》均有肾病与风湿关系的记载;其三,《证治要诀》中直接论及风湿伤肾,“有一身之间,唯面与双脚浮肿,早起则面甚,晚则脚甚。经云:面肿为风,脚肿为水,乃风湿所致”;其四,《金匮要略》在“痉湿暍病”和“水气病”的脉证并治中设防己黄芪汤证,均为“脉浮身重,汗出恶风”,前者称“风湿”,后者称“风水”,说明在《金匮要略》中,水与湿具有同一属性。关于肾风病的临床特征,陈教授认为初期多仅以尿检异常为临床表现,呈现隐匿状态,在长达几十年的慢性病程中可出现蛋白尿、血尿的反复发作及加重,并伴头晕、浮肿等症状,呈现活动性病变,致使肾功能逐渐减退,病情日益加重。其病机一为风湿扰肾,封藏失职,精微不固,随尿而泄,但单纯因肾虚封藏失职引起的蛋白尿定量一般不多,通常在0.5~1.0g/24h,血尿多为镜下血尿;二为肝行肾气太过,因为“肝主疏泄,肾主封藏。夫肝之疏泄原以济肾之封藏,故二便之通行、相火之萌动,皆与肝气有关,方书所以有肝行肾气之说”,若肝行肾气太过,亦可出现肾失封藏、精微下泄的病理过程,临床上此种情况常以血压升高与蛋白尿增加并见。临床上又以风湿内扰为慢性肾炎尿检异常的最重要病机,也是慢性肾炎病情进展的主要原因。风湿之邪,可从外感,可自内生。“善行数变”的风邪与“缠绵难愈”的湿邪相合,内扰于至阴、至深的肾脏,不仅加重“肾失封藏”的病机,致使蛋白尿、血尿加重;影响肾主水、司开阖的职能,造成水液潴留,出现少尿、水肿、纳呆呕恶等;干扰肾络气血运行,以致肾络瘀阻、痰瘀互结、久痹致闭,形成肾内微型癥瘕。此外,在“风湿致肾病”的过程中,可兼见肾虚、络瘀、内风、内湿,并与风湿病邪互为影响,推波助澜,促使疾病进展,病程日久更可导致肾劳,使得肾体缩小,肾之气化功能减退。

刘伟敬教授将肾脏病风邪产生的病理过程归纳为7个方面:(1)血瘀生风:血瘀常贯穿肾脏病始终,尤以糖尿病肾?。―KD)中晚期为多见,血瘀生风会出现身痒、目赤、汗不出的症状。(2)气虚生风:早期DKD患者多气阴两虚,燥热内盛,卫外不固,易感风热之邪,出现气虚证夹杂风热表证。(3)精亏生风:肾精亏虚会导致阴不潜阳,营卫失和,络脉产生一些列变证,从而化生内风。(4)津停生风:肾病综合征患者,尤其在膜性肾病初期和DKD病程中,常因外感风寒湿邪,阻遏气机,导致津液运行障碍,积聚体内,外溢肌肤,漫肿无度,呈现风邪致病的特征。(5)气郁生风:在IgA肾病和狼疮性肾炎中,多存在因为湿热内蕴或热毒壅滞,导致气机郁阻,火热动风的情况。(6)风伏肾络:伏风为伏匿肾络的一种邪气,也称之为“肾风”,多因正虚邪恋、气机逆乱所生,遇外感、劳累、七情而发。例如微小病变型肾脏病中,患者长期服用激素、免疫抑制剂等具燥热之性的药物,易助热化火,伤及气阴,导致亢阳化风,伏于肾络。(7)外风扰络,引动内风:外风侵袭,由表入里,由经入络,引动内风,两风相煽,因加而发,损伤肾络。

刘玉宁教授认为,风邪伤肾,无论是外风还是内风,皆具有风邪致病的共同特点。如“伤于风者,上先受之”,故《内经》有“面肿曰风”之说。另外,《诸病源候论》指出:“风邪入于少阴,则尿血,是为风邪扰肾也”,故血尿的发生与风邪相关。风为阳邪,易伤少阴肾络而化热成毒,从而损伤络体,迫血妄行,轻者络伤血渗,出现变异性或混合性红细胞尿;重者络破血溢,血液中的巨噬细胞释放某些细胞因子,刺激囊壁细胞增殖形成新月体。风主开泄,可导致肾关开阖失常,且风性多动,易影响肾之“静”藏,临床常见蛋白尿、尿频、多尿、泄泻。此外,“风动则眩”,而出现眩晕、抽搐等一系列风动之象,多由水湿、痰、瘀所化之内风所致。外感之风除由表入里外,还可以经五脏腧穴直中脏腑。例如冬令壬癸之时,风邪从肾之俞穴直中肾而发病,此风即为“直中之风”。由于病发于冬令壬癸之时,常挟时令之寒气。寒为阴邪,易伤肾中阳气,导致肾关从阴而阖,水湿不能外泄,则出现少尿、水肿等。又他脏在其相关时令受风之后,也可以进一步影响到肾,如肝风、心风、脾风和肺风等久羁不散,亦可累及于肾。直中之肾风多表现风寒证,而它脏传入之风,肝风则为风温,心风为风热,脾风为风湿,肺为风燥。但不论是治疗直中肾脏之风,还是他脏传入之风,均要考虑风伏肾络这一病理特点。

4.从风论治肾脏病的方法

周静威教授强调从风邪论治肾脏病可从风水相搏、内风扰动、风伏肾络、内外合风4个方面加以辨治:(1)风水相搏:常见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作期,源于外风鼓动,肺气闭郁,治当宣肺利水,偏于风热者以麻杏石甘汤合银翘散加减,提壶揭盖以利水消肿。(2)内风扰动:此型患者常伴见头晕、头痛、震颤、心悸、失眠、耳鸣、皮肤瘙痒、急躁易怒等症状,治当以平熄内风为大法,肝风内动者以镇肝熄风汤加减,血虚风动者以当归补血汤加减,血瘀风动者可用地龙、僵蚕、土鳖虫、水蛭等搜风通络化瘀之品。(3)风伏肾络:此型患者起病隐匿,常易感外邪而复病,或遇风而发,或遇寒而发,治当以搜风通络为大法,常用龙藤汤加减。(4)内外合风:长期肾病患者,虚实夹杂,感受外风、引动内风后,常表现为“风水”、“急肾风”、“肾水”等,治疗上应从内外合风角度入手,遵循急则治标、缓则治本的原则,先以清宣肺气之品疏散外风,继以大剂量生黄芪补虚益损,佐以土茯苓解毒利湿,桃仁、红花、水蛭、地龙等活血化瘀,三棱、莪术、鳖甲、土鳖虫等消癥除积。

孙万森教授将风邪所致的肾脏病分为风寒、风热、风湿3种类型,治法分为御风、祛风、搜风、剔风、熄风5个层次。御风为第一层次,包括益气御风法、温阳御风法、养阴御风法、养血御风法等,旨在扶正固表,御风于外,防风于前。祛风为第二层次,包括祛风寒法、祛风热法和祛风湿法,主要用于风邪为先导所致急性肾病或慢性肾病急性加重的治疗。祛风寒药常用麻黄、桂枝、荆芥、防风等;祛风热药常用柴胡、牛蒡、桑叶、蝉衣等;祛风湿药常用羌活、独活、秦艽、海风藤等。搜风为第三层次,风邪深入经脉,需搜而除之,多用具有缠绕通达蔓延功用的藤类药,主要用于慢性肾病中后期的治疗。剔风为第四层次,肾病日久,风邪深伏肾络,须用虫类药方能深达病所,入络搜剔风邪,主要用于难治性肾病及重症肾病的治疗,常用水蛭、土鳖虫、地龙、乌梢蛇等。熄风为第五层次,主要包括镇肝熄风法、调血熄风法、温阳熄风法等,主要针对内生风邪,在体内传变引发风动之象,故当熄之。

郭立中教授师主张从祛风、熄风、搜风、治血、御风5个方面治疗肾炎蛋白尿。祛风主要用于外感风邪引发肾炎蛋白尿者,治疗时必须先表后里,先用荆芥、防风等祛风解表,后以玉屏风散调补善后。熄风主要用于肝阳化风者,症见眩晕、耳鸣、烦躁、不寐等,常以高血压、血尿、蛋白尿三者并见,治以天麻钩藤饮加减。对于部分顽固性肾性高血压,可联用活血化瘀法,加虫类药剔除络中伏邪,通络活血,平肝熄风。搜风主要用于风伏肾络,与痰瘀互结,导致内风肆虐者,治疗时既要入络搜风,又要化痰祛瘀,分消诸邪。在药物选用上,最宜用偏入肝经,搜风剔邪通络的虫类药,方能直达病所,深搜细剔,地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等可资选用。治血是因为血瘀是贯穿肾炎病程始终的重要病机,瘀因风成,风因瘀盛,二者胶着,愈演愈烈,治疗须活血化瘀与祛风通络并重,常用川芎、丹参、红花、桃仁等药活血化瘀,合以地龙、全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药搜风剔络。御风主要用于恢复期的治疗,从风论治首先重视祛除外风,最后重视御风。慢性肾病患者常因元气不足,卫表不固,易感风邪,导致病情反复发作,甚至迅速进展。治疗首当祛除外风,待外邪驱散、病情稳定后,再投玉屏风散扶正固表,以取标本兼治之效。对于蛋白尿经久不消者,常需健脾益气与益肾固本法联用,可用补中益气汤合水陆二仙丹加减。

陈洪宇教授强调肾风病是由以风湿病邪为主的网络病因导致,风湿病邪不仅为初始病因,也是导致肾风病情活动和加速进展的增恶因素,因此风湿扰肾证的诊治尤为重要,可以加减防己黄芪汤主之。加减防己黄芪汤由汉防己、雷公藤、防风、生黄芪、炒白术、茯苓、仙灵脾等药组成,其中防己黄芪汤是治风湿和风水的主方,生黄芪、白术、防风为《丹溪心法》玉屏风散的组成成分,雷公藤的抗风湿作用已被众多临床和实验研究所证实。诸药合用,共启祛风除湿之功。雷公藤在临床使用中主要问题是其毒副反应,只可用于肾风病的风湿证候,并且要有剂量和疗程的限制,同时须认真观察雷公藤对肝酶、血白蛋白、血常规及性腺抑制方面的负面影响。

刘伟敬教授在肾脏病治疗上强调审证求因,随因论治。血瘀生风者,常用土元和水蛭,地龙与僵蚕,蝉蜕与蒺藜等对药治疗。气虚生风者,采用透热方,以生黄芪、玄参、连翘、牛蒡子四味药益气养阴,疏风清热。精亏生风者,常用熟地填补肾精,佐以桂枝、芍药等调和营卫,以熄内风。津停生风者,常以桂枝去芍药汤合麻黄细辛附子汤发越阳气,通行津液,配伍藤类药,津布则风祛,效如桴鼓。气郁生风者,常用防风、蝉蜕等疏通气机,祛风透热,因于肝胆湿热者合用龙胆泻肝汤加减,因于热毒炽盛者合用清营汤,配伍穿山龙、穿心莲等化毒熄风。风伏肾络者,采用固本清源、和解伏邪、芳香化浊、驱邪外出的治法,常以柴胡剂合桂枝汤,略佐芳透之品治疗。外风扰络,引动内风者,常见于急性肾小球肾炎,可用麻黄连轺赤小豆汤来疏风解表,清热利湿,以取内消外透之效。

刘玉宁教授认为,诸位专家就从风论治肾病见仁见智,多有见树。概而言之,临床上从风论治肾病,外来之风可“散”,需要辨其兼挟之邪,不论是风邪由表及里,还是挟时令之邪直中五脏,皆可治之以散法,其中挟寒者宜辛温发散,挟热者宜辛凉清散,挟燥者宜辛凉润散,挟湿者宜芳香宣散,俾风从外入亦当从外而出。内生之风当熄,重在澄源治本,或和其脏腑阴阳,或调其气机升降,或泻其肝胆之火,或疏其经络瘀滞,或化其水湿痰浊。久病风邪入络可搜,需藉虫、藤类药以深入络道,深搜细剔络中伏风,轻者选藤类药,重者用虫类药,虫藤并用,可增强效力。

本期肾海探骊论坛,诸位专家以从风论治肾病为题,围绕风邪的概念,风邪致病的特点,风邪与肾脏病的关系,从风论治肾脏病的方法等方面畅所欲言,既有古人从风论治肾病的精华传承,又彰显了各位专家在临床实践上的发展,为临床从风论治肾脏病开拓了新思路,丰富了新方法。

作者:

1.周静威 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科

2.孙万森 西安交通大学第二附属医院中医科

3.郭立中 南京中医药大学中医内科急难症研究所

4.陈洪宇 杭州市中医院肾内科

通讯作者:

1.刘玉宁 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科

2.方敬爱 山西医科大学第一医院肾内科

3.刘伟敬 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科,中医内科学教育部/北京市重点实验室