9亿娱乐网投最高占成:肾海探骊论坛(第7期) 慢性肾脏病肾性贫血的中西医诊断与治疗

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慢性肾脏病肾性贫血的中西医诊断与治疗

肾性贫血是慢性肾脏?。╟hronickidney disease,CKD)常见的并发症,其不但加重肾脏病的进展、降低患者的生活质量,还是CKD患者心血管并发症的独立危险因素。因此,要高度重视和纠正CKD患者的肾性贫血。鉴此,本期论坛特邀请南京中医药大学郭立中教授,中国人民解放军总医院谢院生教授和北京中医药大学东直门医院刘玉宁、刘伟敬教授等国内中医、中西医结合肾脏病领域著名专家,以CKD肾性贫血的诊断、中西医发生机制与治疗为题展开讨论,以期为临床诊治肾性贫血提供思路。

1.CKD肾性贫血的诊断

谢院生教授指出:肾性贫血是指各种肾脏疾病导致肾功能下降时,肾脏促红细胞生成素(EPO)生成减少或/和血浆中一些代谢废物(毒性物质)干扰红细胞生成或缩短红细胞寿命而导致的贫血。也就是说肾性贫血必须具备两个条件:第一、贫血;第二、慢性肾功能不全。

世界卫生组织(WHO)推荐,居住与海平面水平地区的成年男性血红蛋白(Hb)<130g/L,非妊娠女性Hb<120g/L,妊娠女性<110g/L,即可诊断贫血。贫血的诊断主要依靠Hb测定,但同时需要考量其他指标以评估贫血的原因和严重程度,如Hb浓度、红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度;白细胞计数和分类;血小板计数;网织红细胞计数;血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度;血清叶酸、维生素 B12;粪便隐血;必要时做骨髓穿刺检查等。

导致CKD肾性贫血的肾脏病通常是各种原因所致的慢性肾功能不全,尤其是慢性肾小管间质损害。

2.中西医对肾性贫血发生机制的认识

谢院生教授强调西医学认为肾性贫血的发生原因主要有以下四个方面:(1)慢性肾小管间质损害,促红细胞生成素(EPO)不足:EPO主要在肾脏合成,是促进骨髓红细胞分化成熟的重要细胞因子。CKD患者EPO合成不足是肾性贫血的最重要原因。(2)铁的绝对和相对缺乏:铁是血红蛋白的主要成分之一,每个血红蛋白分子含有4个二价铁离子。CKD患者常有食欲不振、饮食限制或慢性失血,容易导致绝对铁缺乏。CKD时常有铁调素增高,其原因包括:肾小球滤过率(GFR)下降导致铁调素经肾清除减少,同时CKD相关的慢性炎症状态以及铁剂的补充促使肝脏合成铁调素增加,多种炎症因子和活性维生素D缺乏均可增加肝脏合成铁调素。增高的铁调素可以与肝细胞以及十二指肠上皮细胞膜上的膜铁转运蛋白结合,抑制细胞内的储存铁释放入血,导致铁的相对缺乏,即功能性铁缺乏。(3)慢性炎症:CKD患者普遍存在微炎症状态,炎症除了刺激肝脏合成铁调素外,还可影响骨髓微环境,抑制红细胞的存活和分化,抑制内源性促红细胞生成素的生成,导致红细胞生成减少。炎症还可导致红细胞膜脂质重塑,激活巨噬细胞,进而影响红细胞的功能和寿命。炎症因子还通过干扰EPO的下游信号通路,导致EPO抵抗。(4)尿毒症毒素等其他影响因素:可导致骨髓抑制与红细胞寿命缩短。营养不良、继发性甲旁亢、骨髓纤维化和铝中毒等,均与肾性贫血相关。

郭立中教授认为肾性贫血属中医“肾劳”、“虚劳”等病范畴。主要是慢性肾功能衰竭阶段因湿浊毒瘀等多种病邪长期滞留体内,耗损人体正气,肾脏元阴元阳受损,导致肝肾精血亏虚不足。从其病机演变过程来看,早期主要是因湿浊困滞中焦,脾不运化,胃失和降,清浊不分,浊毒滞留,后天脾胃受损,水谷精微无法化生体内气血,精血补充乏源。后期随着中焦脾胃虚损逐渐加重,日久及肾,可由中焦损及下焦,后天损及先天,伤及元阴元阳,甚至生命的根基受到动摇。最终出现邪实正虚,脾肾两伤,先天后天同时受损的复杂局面。

刘伟敬教授认为CKD肾性贫血的病因病机有四大方面:一是病之本在肾,髓为造血之源?!吨畈≡春蚵邸芳窃兀?ldquo;肾藏精,精者,血之所成也”,肾主骨生髓是化生血液的重要物质基础,历代医家益髓多重滋补肾精,使血液生化有源。肾精充盛,骨髓充盈直接影响着头发的荣枯,发为血之余,即从侧面说明骨髓可化生血液,生血之源在于肾。除骨髓充盈不足之外,实邪内扰亦为本病发生的重要因素,正如《景岳全书》记载:“肾中精气不足,则五脏功能均有所损,气血运行不畅,气滞血瘀水停,聚湿成痰成浊,湿浊内蕴,郁而化热,灼烁真阴,致精血耗伤,甚者可生风动。”可见,肾虚精少,五脏受损所致湿浊痰瘀亦可致精伤血虚。从现代医学的角度肾脏疾病可使促红细胞生成素合成受损,导致未成熟红细胞凋亡。肾脏疾病致肾功能损害,肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少,影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节,这是肾性贫血最重要的原因。另外,在慢性肾功能不全的中、末期,体内毒素的逐步蓄积抑制了骨髓造血功能,加速红细胞破坏,影响红细胞寿命而致贫血。二是脾胃受损,生血不足。脾胃为后天之本,为气血生化之源,亦与肾性贫血的发生及治疗相关。CKD之病久肾阳亏损,火不生土,脾阳受损,脾肾两虚,邪浊内生,精髓枯竭,生血乏源,以致气血亏耗。三是心阳不足,化赤受阻?!兑巾堋匪担?ldquo;而血色独红者,血为心火之化”。心为火脏,为阳中之太阳,虽司气化但制胜之权在癸水,以水克火也。CKD之久病损伤肾阳,以致癸水泛滥,心阳渐衰,不能化赤以生血。故心参与造血的过程,主要集中在“变化而赤”上。四是肝不藏血,多症乃出。肾性贫血本则肾精不足,心阳不能下温肾水,乙木乏源,故见面色萎黄无华、头晕目眩等;神胎于魂发于心,而根于坎中之阳,故神疲乏力。腰者肾之府,水不生木,木陷于水,结塞盘郁,筋司于肝,筋者所以束骨而利机关者也,是故腰膝酸软??杉?,肾性贫血虽病位在肾,但与心、脾、肝多脏器相关,治疗中除治肾外,亦要注重调节多脏腑的平衡。

刘玉宁教授指出CKD肾性贫血是各种肾脏疾病进入慢性肾衰竭时所出现的并发症,故慢性肾衰竭是其发生的根本原因。现代医学认为慢性肾衰的基本病理是以肾小球硬化和肾间质小管的纤维化为特点,近年来中医从微观上认识到这种病理改变与《难经·五十五难》所说“五脏所生;……上下有所终始,左右有所穷处”之癥积颇为一致,属中医微型癥积证。刘教授在查阅古医藉基础上,结合多年的临床实践,把微型癥积形成的病机归纳为“虚、痰、瘀、毒”四大方面,强调四者之中“虚”是癥积的始动因素,更以气虚为虚证常见内容;痰、瘀是构成癥积的病理基础,而毒是加重癥积不可忽视的方面。癥积一经形成,则已非痰、非瘀,而是独立于痰、瘀之外,并可通过肾组织病理学检查而显现出来,构成它的主要成份为细胞外基质或纤维蛋白成分。当这些基质或纤维蛋白成分在肾小球和(或)小管间质的堆积而出现和加重微型癥积时,就会导致肾中精气逐渐耗损,精亏无以生髓化血,以致出现精亏血少的临床证候。诚如《吕仙堂类辨》所说“肾为水脏,主藏精而化血”,是说肾所藏之精是化生血液的重要物质基础。现代医学对肾脏内分泌功能研究发现,肾脏能合成一种调节红细胞生成的体液性激素--促红细胞生成素,它可以使骨髓制造红细胞的速度加快,促进干细胞分化成原红细胞,加速幼红细胞分裂增殖,促进网织红细胞的成熟和释放及促进血红蛋白合成。临床上慢性肾衰竭之肾性贫血的发生与促红素缺乏直接相关,由此可见,肾藏精生血是有明确的物质基础,即肾脏合成的促红细胞生成素,似可视为中医所谓肾精的构成成分之一。同时,由于上述微型癥积所导致的肾体异常改变而累及肾用,以致肾脏气化功能衰退甚至丧失,肾关开阖启闭功能失常进而败废,引起溺毒内聚。浊毒在体内潴留,可通过以下三个方面导致营血亏虚。一是浊毒内乱中焦,呆胃滞脾,致使脾胃纳化失常,升降逆乱,临床上常见恶心呕吐,纳呆便溏等症。由于胃不纳谷,脾失取汁,以致脾胃不能正常“受气取汁,变化而赤”以成血,从而导致营血亏虚。二是浊毒耗血,即浊毒以其污秽重浊和炎上耗损之性,极易耗夺肾精使精不化血,又能直接腐败和耗损营血,从而导致营血亏虚。三是浊毒动血,是以浊毒浸淫及血分,易于损伤血络,扰动营血,从而使血溢于络外,而出现鼻衄、齿衄、肌衄和二便下血等,引起出血性营血亏虚证。

3.肾性贫血的中西医治疗

谢院生教授指出CKD患者应维持血红蛋白(Hb)在110-130g/L之间。如Hb<110g/L,应开始治疗。在药物治疗之前,应询问有无慢性失血的病史或CKD以外的贫血原因,如女性子宫腺肌症所致的月经量大、痔疮出血、消化道出血以及合并血液病等,应检查肾功能、血清铁、血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度、叶酸、维生素B12等,有条件的还可查铁调素。根据检查结果决定治疗方案。如果有绝对性铁缺乏,及时补充铁剂,则可很快改善贫血。另外,对于有铁缺乏和EPO不足的患者,补充铁剂可提高EPO的疗效及降低EPO的使用剂量。常用的铁剂有口服铁(如硫酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等)和静脉铁(如蔗糖铁、右旋糖酐铁等)。轻度缺铁,可口服补铁;明显缺铁或口服补铁胃肠道副作用较大的患者,建议静脉补铁(首次静脉补铁需进行过敏试验)。由于静脉铁剂容易导致铁超载、氧化损伤、增加感染风险等不良反应,在临床使用中应该密切监测,注意避免铁超载。CKD非透析及腹膜透析患者建议补充铁剂以达到血清铁蛋白(SF)100-500 µg/L,转铁蛋白饱和度(TSAT)20%-30%;血液透析患者建议SF 200-500 µg/L,TSAT 20%-50%。当SF>500µg/L时补铁要慎重,避免SF>800µg/L。谢教授认为慢性肾功能不全合并贫血,估计有EPO不足时,应给予红细胞生成刺激剂(ESA)。ESA通过激活EPO受体促进骨髓红系造血。第一代ESA包括两种短效rHu-EPO:EPOα与EPOβ,是国内主要的ESA类药物;第二代ESA包括在EPOα基础上高糖基化的产品达依泊汀α和在EPOβ基础上聚乙二醇化的甲基聚乙二醇EPOβ;第三代ESA为持续性EPO受体激动剂。EPO的初始用量为每周3000U-10000U,一次或分次给药,皮下注射或静脉注射,直至Hb上升至120g/L后,适当减少EPO 用量,维持Hb在120g/L左右。在应用EPO时需评估体内是否缺乏铁、叶酸和维生素B12,如果缺乏,可适当补充铁、叶酸和维生素B12。谢教授强调影响肾性贫血疗效的因素很多,包括铁缺乏、继发性甲旁亢、炎症状态、透析不充分、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)的应用、纯红细胞再生障碍性贫血等。疗效不好要分析原因,如果有功能性铁缺乏和EPO抵抗,低氧诱导因子(HIF)-脯氨酰羟化酶抑制剂(罗沙司他等)和蚕砂提取物(生血宁片)可促进铁的有效利用,改善铁代谢,有助于改善贫血。

郭立中教授指出既然肾性贫血是因湿浊毒瘀等多种病邪长期留滞体内,因实致虚,那么临床治疗既要补益肝肾精血,还要注意利湿化浊,祛瘀解毒等,扶正祛邪,标本兼顾。郭教授认为早期重在祛邪,邪去则正安。只有在标实症状不明显的情况下,首先应当健运患者的脾胃。脾胃主运纳之职,脾运胃纳,一升一降,才能化水谷精微为气血,充养肝肾精血,濡养周身内外。从临床实际来看,能食而不能运责之于脾,能运而不能食责之于胃。故历来有“有胃则生,无胃则死”之说。郭教授临床调胃喜用仲景小建中汤,运脾擅用理中汤加减化裁。其次,在脾胃功能强健的前提下,才逐渐加入补肾填精之品,培补脾肾双轨并行。补脾可以畅生化之源,资生气血;补肾能培益精气,充养五脏,自可相得益彰,但临证还当权衡主次,不可等同。根据有是证用是药的原则,视其脾肾偏虚的不同程度以治之。郭教授临床喜用国医大师周仲瑛教授的脾肾双补汤,药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、菟丝子、淫羊藿、杜仲、熟地、砂仁、陈皮等阴阳互求,脾肾双补,相辅相成。并以平补为原则,扶正不助邪,祛邪不伤正,随症加减用药。肾阳虚加鹿角片、巴戟天、仙茅、苁蓉、补骨脂;肾阴虚则加楮实子、制首乌、黑料豆、黄精、女贞子等。

刘伟敬教授认为肾性贫血的中医药治疗不外乎“扶正”与“祛邪”两大方面,其中“扶正”以补肾为根本,兼以调理脾胃等其他脏腑。以肾性贫血为正气亏虚,尤以脾肾气虚、脾肾阴阳两虚为多见,在疾病早期,以脾肾气虚为主,随之病情进展,阳气渐亏继而阳损及阴,耗损阴液,由气及血、由轻至重,最终可导致阴阳两虚。故临床治疗以补肾健脾益气、平补脾肾阴阳作为治本之法,方用参芪地黄汤加减,药用生地黄、黄芪、党参、茯苓、山药、丹皮、泽泻、桑寄生、白术、牛膝等。“祛邪”以清除慢性肾脏病发展过程中常见的血瘀、痰湿、浊毒等为主。慢性肾脏病病程日久、迁延难愈,随疾病发展,邪实内蕴,水湿内蕴,蕴积成毒,湿毒内阻,阻滞气机,气滞血瘀,瘀血内生,瘀血不去,则新血难生,故肾性贫血后期表现多以湿浊、内毒、瘀血内阻为主。湿浊瘀血是肾脏疾病的病理产物,又是加重肾性贫血的因素之一。治以祛湿泄浊、化瘀生新,方用桃红四物汤加减。

刘玉宁教授认为在肾性贫血治疗上,首先要抓住慢性肾衰竭这一肾性贫血发生的根本原因进行治疗。由于微型癥积是慢性肾衰竭发生的基本病理,而虚、痰、瘀、毒是癥积发生的重要病因,因此,以莪术、三棱、鳖甲消癥化积以攻治积之本体,以补虚、化痰、活血、解毒以袪除积之成因,从而体因并治以稳定和改善肾功能,使肾性贫血得以缓解。其二,癥积一经形成,则可伤及肾之本体,耗夺肾中精气,使精亏无以化血,故补肾填精以生血,是治疗肾性贫血的重要方法。刘教授的导师叶传蕙教授在临床上以鹿角胶、阿胶烊化,配合服用冬虫夏草以治疗肾性贫血,即是补肾生精化血法在临床上的精彩发挥。其三,浊毒既是慢性肾衰竭的病理产物,又可作为新的致病因素而呆胃滞脾,耗血动血,从而成为肾性贫血发生的重要因素。故针对浊毒的治疗也是肾性贫血不可忽视的治疗措施。如浊毒乱胃,导致胃失和降而见呕恶、纳呆者,给于苏叶黄连汤和胃化浊止呕。浊毒困脾,脾失运化而见食不馨,腹胀便溏,给予芳香醒脾化浊法以鼓舞脾气,纾其浊困,临床可选用佩兰、藿香、荷叶、甘松、木香、砂仁、白豆蔻等,或燥湿运脾法以助其运化,袪除浊毒,可选用苍术、厚朴、法夏等药。亦可通过发汗泄浊,通腑降浊和利水导浊以开浊毒外出之门户,从而减少内蕴之浊毒。临床上三法的运用当据证施治,如浊毒闭塞玄府,营卫失和,临床上出现皮肤无汗,干燥瘙痒,则给予麻黄连翘赤小豆汤以发汗泄浊解毒止痒。浊毒内蕴大肠,阻滞气机,而见腹胀便闭或大便粘滞不畅者,可给予大黄类制剂如承气汤或枳实导滞汤通腑泻浊。浊毒潴留膀胱,障碍气化,出现尿少尿闭,尿浊气骚者,给予五苓散合二妙散解毒利水导浊。通过以上诸法,可减少浊毒在体内潴留,从而有利于营血生化的改善和耗损的减少,使肾性贫血得到纠正。

本期论坛组织中西医肾病专家针对CKD肾性贫血的中西医发生机制和诊治方法开展讨论。专家们强调肾性贫血是以慢性肾功能衰竭为重要因素,由此导致的具有中医所谓能化生营血的肾精,即促红细胞生成素分泌减少和中医所称的溺毒,即代谢产物的潴留引起代谢紊乱,造血原料缺乏亦是肾性贫血的重要方面。在治疗上应从临床实际出发,参考专家们提出的治疗措施和临床经验制定有效的治疗方案。本期论坛为CKD肾性贫血提供了弥足珍贵的中西医诊治思路与方法。

作者:

1.郭立中  南京中医药大学中医内科急难症研究所

2.谢院生中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所

通讯作者:

1.刘玉宁北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科

2.方敬爱山西医科大学第一医院肾内科

3.刘伟敬北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科,中医内科学教育部/北京市重点实验室